1. e) Fizikalna terapija u kući osigurane osobe

Uvjeti i način ostvarivanja prava osigurane osobe na fizikalnu terapiju u kući utvrđeni su Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući ("Narodne novine" broj 26/96., 79/97., 31/99. i 73/99.).
Prijedlog za provođenje fizikalne terapije u kući osigurane osobe izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora odgovarajuće specijalnosti, koje je dano nakon izvršenog specijalističkog pregleda osigurane osobe u ugovornoj bolničkoj, odnosno ugovornoj specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno specijalističkoj ordinaciji. U nalazu doktor određene specijalnosti obvezno određuje vrstu postupaka za fizikalnu terapiju u kući.
Prijedlog za provođenje fizikalne terapije u kući sadržava odgovarajuću medicinsku dokumentaciju i obrazloženje prijedloga vrste postupaka.
Izabrani doktor na prijedlog za fizikalnu terapiju u kući obvezno upisuje glavnu dijagnozu koja indicira potrebu tražene usluge, te naznačuje datum početka korištene usluge i dužinu trajanja fizikalne terapije.
Osim na osnovi medicinske dokumentacije, kada liječničko povjerenstvo odlučuje o pravu osigurane osobe na fizikalnu terapiju u kući, svoj nalaz, ocjenu i mišljenje donosi iznimno i na osnovi pregleda osigurane osobe u njezinoj kući, ako daje suglasnost na fizikalnu terapiju koja već traje duže od 3 mjeseca.
Prilikom vještačenja liječničko povjerenstvo obvezno uzima u obzir i činjenicu da li osigurana osoba ima istodobno odobrenu i zdravstvenu njegu u kući (posebno postupak sa šifrom 92 102), te posebno ocjenjuje medicinsku opravdanost postupaka fizikalne terapije s obzirom na broj i vrstu predloženih postupaka u odnosu na medicinske indikacije.
Stoga, ako kod osigurane osobe postoji istodobno potreba za fizikalnom terapijom i zdravstvenom njegom u kući, izabrani doktor obvezno prijedloge za navedene usluge daje liječničkom povjerenstvu istodobno na rješavanje.
Liječnička povjerenstva ne mogu retrogradno odobravati fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe.
Liječničko povjerenstvo mora biti u mogućnosti maksimalno objektivizirati medicinsku opravdanost za predložene postupke fizikalne terapije u kući, te eventualnu kontraindiciranost njihove dugotrajne primjene, kao i medicinsku opravdanost kod kroničnih definitivnih stanja za koja liječničko povjerenstvo može tražiti i dodatnu medicinsku dokumentaciju od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.
Primjer: upitna je medicinska opravdanost za primjenu interferentnih dijadinamskih struja i UZ valova u kontinuitetu 5x tjedno kroz 60 ili 90 dana (postupci sa šiframa 86 311 ili 94 780) kao i odobrenje ručne masaže cijelog tijela 5x tjedno kroz 60 ili 90 dana (postupci sa šifrom 94 711).
Izabrani doktor i liječničko povjerenstvo moraju voditi računa koji specijalist fizijatar indicira fizikalnu terapiju u kući tj. mora se raditi isključivo o ugovornom specijalistu fizijatru (ugovorni u sklopu bolničke i izvanbolničke SKZ), a ne specijalistu fizijatru zaposlenom u ustanovi koja provodi fizikalnu terapiju u kući.
Za svako produženje fizikalne terapije u kući kod kroničnih definitivnih stanja (primjerice: plegije, pareze, multipla skleroze, distrofije i sl.) nije nužno potreban pregled specijalista fizijatra, već je dostatno da se pregled obavi svakih 3 do 6 mjeseci ovisno o prethodnom medicinskom nalazu o kojem ovisi i trajanje fizikalne terapije u kući.
Kod dijagnoza (npr. cerebralna paraliza) kod kojih je evidentno da postoji potreba dužeg provođenja fizikalne terapije u kući može se odmah predložiti vrijeme trajanja od 30 do 90 dana.
Napominjemo da izabrani doktor uputnicu za provođenje fizikalne terapije u kući može izdati osiguranoj osobi isključivo nakon odobrenja od strane liječničkog povjerenstva uz točan ispis odobrenih postupaka po broju i vrsti postupka.

1. f) Zdravstvena njega u kući osigurane osobe

Ostvarivanje prava na zdravstvenu njegu i rehabilitaciju u kući osigurane osobe uređeno je Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za provođenje zdravstvene njege u kući ("Narodne novine", broj 76/02.).
Pod pojmom rehabilitacije u smislu rečenog Pravilnika, podrazumijeva se pasivno i aktivno razgibavanje koje se u okviru mjera zdravstvene njege provodi u kući osigurane osobe.
Prijedlog za zdravstvenu njegu u kući daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite nakon obveznog prethodnog pregleda osigurane osobe (kućna posjeta). Izabrani doktor na prijedlog obvezno upisuje datum obavljene kućne posjete.
Uz obrazloženje prijedloga izabrani doktor predlaže postupke u skladu s Popisom dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima ("Narodne novine", broj 15/92., 29/93., 65/93., 73/99., 3/00., 18/00., 118/01., 44/02., 76/02., 85/02., 92/02., 130/02. i 151/02.).
Osim na osnovi medicinske dokumentacije, liječničko povjerenstvo u slučaju kad odlučuje o pravu osigurane osobe na zdravstvenu njegu u kući može svoj nalaz, ocjenu i mišljenje iznimno donijeti i na osnovi pregleda osigurane osobe u njezinoj kući kada daje suglasnost na zdravstvenu njegu koja već traje duže od 3 mjeseca. Na zahtjev liječničkog povjerenstva izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je organizirati pregled u kući osigurane osobe (kućnu posjetu) kojemu obvezno i prisustvuje.
Prilikom vještačenja liječničko povjerenstvo obvezno uzima u obzir i činjenicu da li osigurana osoba ima već odobrenu i fizikalnu terapiju u kući. Primjerice, postupak pod šifrom 92 102 ne bi se trebalo odobriti uz postupke fizikalne terapije u kući.
Izabrani doktor obvezan je u prijedlogu zdravstvene njege u kući, uz postupke zdravstvene njege, dati prijedlog broja obilazaka bolesnika u kući radi provođenja njege (postupak pod šifrom 95 115), te naznačiti datum početka korištenja njege u kući.
Maksimalno se može odobriti 7x tjedno provođenje zdravstvene njege, a dnevno se može maksimalno odobriti postupaka njege u trajanju od 135 minuta bez uračunatog vremena puta.
Liječničko povjerenstvo može osiguranoj osobi uskratiti suglasnost za zdravstvenu njegu kada nakon pregleda osigurane osobe utvrdi da ne postoji medicinska opravdanost za njezino provođenje.
Liječnička povjerenstva ne mogu retrogradno odobravati zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe. Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite odgovoran je za pravodobno predlaganje zdravstvene njege u kući.
Izabrani doktor je obvezan svaku propisanu i odobrenu zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe prijaviti patronažnoj službi koja je obvezna tijekom razdoblja pružanja zdravstvene njege obići osiguranu osobu najmanje jednom u 14 dana, te izvjestiti izabranog doktora o njezinom stanju i učincima dotad provedene zdravstvene njege, odnosno o potrebi njezinog daljnjeg provođenja, te potrebi kućne posjete izabranog doktora.